Zakrzepica – objawy, przyczyny, badania i leczenie

Zakrzepica to patologiczny stan, w którym wewnątrz naczyń krwionośnych tworzą się skrzepliny, blokując przepływ krwi i stwarzając poważne zagrożenie dla zdrowia. Choroba, choć często związana z nogami, może dotknąć różne części ciała i jest groźna głównie z powodu ryzyka powikłań, z których najpoważniejszym jest zatorowość płucna. Zrozumienie, czym jest zakrzepica, jak rozpoznać jej objawy i kiedy szukać pomocy medycznej, jest niezwykle ważne, ponieważ wczesna diagnoza może uratować życie.

Czym jest zakrzepica i dlaczego jest groźna?

Zakrzepica to patologiczny stan, w którym wewnątrz naczyń krwionośnych tworzą się zakrzepy (skrzepliny). Powstające skrzepliny mogą upośledzić lub całkowicie zablokować przepływ krwi. Choroba występuje u około 1-2 na 1000 osób rocznie, jednak jej częstość wzrasta wraz z wiekiem. Najczęściej spotykaną postacią jest zakrzepica żył głębokich (ZŻG), która rozwija się zwykle w kończynach dolnych, w obrębie łydek i ud.

Zakrzepica jest stanem niebezpiecznym przede wszystkim ze względu na ryzyko poważnych powikłań. Najcięższym z nich jest zatorowość płucna (ZP) – stan bezpośrednio zagrażający życiu. Rozwija się ona w sytuacji, gdy fragment zakrzepu odrywa się od ściany naczynia i płynąc z prądem krwi, trafia do płuc, gdzie blokuje naczynia. Zablokowanie naczyń płucnych może wywołać ostrą niewydolność oddechowo-krążeniową. Innym, przewlekłym powikłaniem jest zespół pozakrzepowy, który objawia się trwałym obrzękiem i owrzodzeniami skóry.

Jakie są najczęstsze objawy zakrzepicy?

Objawy zakrzepicy, które pojawiają się w wyniku upośledzenia przepływu krwi przez skrzeplinę oraz towarzyszącego jej stanu zapalnego, mogą być różnorodne. Należy jednak pamiętać, że w około 30% przypadków zakrzepica żył głębokich przebiega bezobjawowo.

Najczęściej występujące objawy, dotyczące szczególnie kończyn to:

• ból i obrzęk kończyny, często pojawiający się jednostronnie,
• zaczerwienienie oraz ocieplenie skóry w miejscu zakrzepu,
• tkliwość i napięcie skóry w dotkniętym obszarze,
• zmiany koloru skóry, takie jak bladość lub sinica.

W przypadku zakrzepicy obejmującej jamę brzuszną mogą pojawić się inne objawy, takie jak ból brzucha, nudności, wymioty i biegunka. Ważne jest także rozpoznawanie symptomów zatorowości płucnej, która jest potencjalnym powikłaniem zakrzepicy. Należą do nich:

• nagła duszność,
• ból w klatce piersiowej,
• kaszel z krwią,
• szybkie bicie serca.

Objawy zakrzepicy żył głębokich (ZŻG)

Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) często objawia się bólem w łydce lub udzie. Ból może być ostry, skurczowy albo tępy. Jego intensywność nasila się podczas chodzenia, stania oraz dotyku, a uniesienie kończyny zmniejsza ból.

Typowym objawem jest jednostronny obrzęk kończyny dolnej, będący efektem zastoju krwi i limfy. Towarzyszyć mu może uczucie ciężkości i napięcia w kończynie. Czasem dochodzi do poszerzenia żył powierzchownych. Niektórzy pacjenci skarżą się na gorączkę lub stan podgorączkowy.

Objawy kliniczne ZŻG zależą od lokalizacji zakrzepu: zakrzepica zlokalizowana w żyłach miednicy lub żyle wrotnej może powodować ból brzucha, a zakrzepica żył podobojczykowych może objawiać się obrzękiem ręki.

Objawy zakrzepicy żył powierzchownych

Zakrzepica żył powierzchownych objawia się nagłym, miejscowym bólem. Często rozwija się w okolicach zajętych żylakami. Typowe objawy to:

• ograniczony obrzęk,
• zaczerwienienie i podwyższona temperatura skóry wokół zakrzepu,
• bolesne zgrubienie lub stwardnienie wyczuwalne wzdłuż zmienionej żyły,
• mrowienie lub pieczenie.

W odróżnieniu od zakrzepicy żył głębokich (ZŻG), obrzęk jest zazwyczaj miejscowy i nie obejmuje całej kończyny. Ropne zapalenie z gorączką stanowi rzadkie powikłanie.

Główne przyczyny zakrzepicy

Zakrzepica, czyli tworzenie się zakrzepów w naczyniach krwionośnych, jest złożonym procesem. Jej patogenezę wyjaśnia koncepcja Triady Virchowa, sformułowanej w 1856 roku. Triada Virchowa opisuje zespół trzech czynników, które w konsekwencji prowadzą do powstawania zakrzepów:

• nieprawidłowości w przepływie krwi, takich jak zastój żylny,
• uszkodzenia ściany naczynia krwionośnego,
• zmiany w składzie krwi, określane jako nadkrzepliwość.

Zaburzenia przepływu krwi (zastój żylny)

Zaburzenia przepływu krwi, określane również jako zastój żylny, to stany, w których przepływ krwi w naczyniach ulega spowolnieniu lub całkowitemu zatrzymaniu. Zjawisko to najczęściej dotyczy żył kończyn dolnych. Zastój żylny jest jednym z głównych czynników prowadzących do rozwoju zakrzepicy, ponieważ powoduje gromadzenie się krwi i aktywację procesów krzepnięcia.

Główną przyczyną zastoju jest niewydolność zastawek żylnych, które normalnie zapobiegają cofaniu się krwi. Ich nieprawidłowe funkcjonowanie prowadzi do nadciśnienia żylnego, poszerzenia naczyń krwionośnych i powstawania żylaków.

Do czynników sprzyjających powstawaniu zastoju żylnego należą, między innymi:

• długotrwałe unieruchomienie,
• hospitalizacja,
• podróże,
• siedzący tryb życia,
• otyłość,
• ciąża.

Uszkodzenie ściany naczynia krwionośnego

Uszkodzenie ściany naczynia krwionośnego, a zwłaszcza jego wewnętrznej warstwy zwanej śródbłonkiem, jest najczęstszą przyczyną zakrzepicy. Zdrowy śródbłonek cechują właściwości przeciwzakrzepowe i zapobieganie tworzeniu się skrzeplin, jednak ich utrata następuje w przypadku uszkodzenia.

Uszkodzenie śródbłonka prowadzi do aktywacji płytek krwi i uruchomienia kaskady krzepnięcia, co sprzyja powstawaniu zakrzepu. Przyczyny takiego uszkodzenia mogą być różnorodne. Mogą one obejmować:

• urazy mechaniczne,
• zabiegi operacyjne,
• stany zapalne naczyń,
• choroby autoimmunologiczne,
• procesy nowotworowe.

Zmiany w składzie krwi (nadkrzepliwość)

Nadkrzepliwość, znana również jako hiperkoagulacja, to stan, w którym krew ma zwiększoną skłonność do tworzenia zakrzepów. Innymi słowy, dochodzi do zaburzenia równowagi pomiędzy czynnikami promującymi krzepnięcie a tymi, które je hamują. Taki stan może być spowodowany zarówno czynnikami wrodzonymi, jak i nabytymi.

Trombofilie wrodzone to dziedziczne zaburzenia, które mogą prowadzić do nadkrzepliwości. Najczęstsze z nich to mutacja czynnika V Leiden oraz mutacja genu protrombiny. Z kolei nadkrzepliwość nabyta może być wywołana przez różne czynniki, takie jak:

• choroby nowotworowe,
• ciąża,
• stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej,
• infekcje (np. COVID-19),
• przewlekłe choroby zapalne.

Kto jest w grupie podwyższonego ryzyka?

Ryzyko zakrzepicy nie jest jednakowe dla wszystkich. Wzrasta w zależności od wielu czynników, do których należą:

• wiek – ryzyko zwiększa się zwłaszcza po 40. roku życia,
• uwarunkowania genetyczne – trombofilie, np. mutacja czynnika V Leiden, mutacja genu protrombiny,
• długotrwałe unieruchomienie – podczas hospitalizacji, po operacjach, w przypadku urazów, długich podróży,
• czynniki związane ze stylem życia – otyłość (BMI powyżej 30), palenie papierosów, nadużywanie alkoholu,
• stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej zawierającej estrogeny lub hormonalnej terapii zastępczej,
• stany fizjologiczne – ciąża, okres połogu.

Ryzyko zakrzepicy występuje również w przebiegu:

• chorób nowotworowych,
• niewydolności serca,
• żylaków,
• przewlekłych chorób zapalnych jelit,
• infekcji wirusowych (np. COVID-19).

Osoby, które w przeszłości przeszły epizody zakrzepowe, także mają zwiększone ryzyko nawrotu. W ocenie indywidualnego ryzyka zakrzepicy pomocne są specjalistyczne narzędzia, np. skala Capriniego.

Jakie badania potwierdzają zakrzepicę?

Do potwierdzenia zakrzepicy wykorzystuje się różne metody diagnostyczne. Diagnostyka obejmuje zarówno badania obrazowe, jak i laboratoryjne, ale uwzględnia się także ocenę kliniczną prawdopodobieństwa wystąpienia schorzenia.

Podstawową metodą obrazową jest ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem (USG Doppler). Pozwala ona ocenić przepływ krwi w naczyniach oraz bezpośrednio uwidocznić ewentualny zakrzep. Czułość tego badania w wykrywaniu zakrzepicy wynosi około 93%; w przypadku żył głębokich goleni spada do około 50%.

Badaniem laboratoryjnym jest oznaczenie stężenia D-dimerów we krwi, które są produktami rozpadu fibryny. Ich prawidłowy poziom pozwala z dużą pewnością wykluczyć zakrzepicę, jednak podwyższony jest mało specyficzny, ponieważ może występować również w innych stanach, m.in. po urazach czy w stanach zapalnych.

W ocenie klinicznej (na przykład za pomocą skali Wellsa) można określić prawdopodobieństwo zakrzepicy. W sytuacjach wątpliwych stosuje się flebografię kontrastową, która jest badaniem inwazyjnym. W przypadku zakrzepicy o nietypowej lokalizacji, takiej jak jama brzuszna, wykorzystuje się tomografię komputerową (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI). Dodatkowo w diagnostyce przyczyn nadkrzepliwości wykonuje się laboratoryjne badania krwi (np. oznaczenie białka C i białka S) oraz badania genetyczne w kierunku mutacji czynnika V Leiden.

Jak wygląda leczenie zakrzepicy żylnej?

W leczeniu zakrzepicy żylnej dąży się przede wszystkim do zatrzymania wzrostu zakrzepu. To także zapobieganie najgroźniejszemu powikłaniu, jakim jest zatorowość płucna. Terapia ma również chronić przed przewlekłymi następstwami, do których zalicza się zespół pozakrzepowy.

Podstawą leczenia jest farmakoterapia, czyli leczenie lekami przeciwkrzepliwymi. Wspomagająco stosuje się kompresjoterapię – ucisk za pomocą pończoch lub bandaży. Pacjentom zaleca się także wczesną pionizację i wykonywanie ćwiczeń kończyn dolnych, które poprawiają przepływ krwi. W ciężkiej i rozległej zakrzepicy wprowadza się leczenie inwazyjne. Warto podkreślić, że terapia zakrzepicy objawowej i bezobjawowej nie różni się znacząco.

Leczenie farmakologiczne zakrzepicy (leki)

Leczenie farmakologiczne zakrzepicy opiera się na zastosowaniu leków przeciwzakrzepowych, zwanych antykoagulantami. Terapia zazwyczaj rozpoczyna się od podawania heparyny (drobnocząsteczkowej lub niefrakcjonowanej) – leków aplikowanych w formie zastrzyków podskórnych. Następnie do leczenia włącza się doustne leki przeciwzakrzepowe. W ich grupie wyróżnia się:

• antagonistów witaminy K (VKA) – np. acenokumarol, warfaryna,
• nowe doustne antykoagulanty (NOAC) – np. dabigatran, rywaroksaban, apiksaban.

Leczenie z użyciem antagonistów witaminy K wymaga regularnego monitorowania wskaźnika krzepnięcia krwi (INR). W ciężkich przypadkach, np. przy masywnej zatorowości płucnej, podaje się leki trombolityczne (fibrynolityczne), np. alteplazę, streptokinazę. Leki te mają rozpuszczać istniejące zakrzepy. Ryzykiem związanym z leczeniem przeciwzakrzepowym jest możliwość wystąpienia krwawień.

Kompresjoterapia (ucisk)

Kompresjoterapia to metoda, która wykorzystuje mechaniczny, stopniowany ucisk na kończyny. Poprawia to przepływ krwi i limfy, co pomaga w redukcji nadciśnienia żylnego, obrzęków oraz ograniczeniu refluksu żylnego. Najsilniejszy ucisk wywierany jest w okolicy kostki i stopniowo słabnie w kierunku uda. W ten sposób aktywowana jest tzw. pompa mięśniowa, która wspomaga powrót krwi do serca.W kompresjoterapii stosuje się specjalistyczne wyroby uciskowe, takie jak:

• bandaże elastyczne,
• podkolanówki,
• pończochy,
• rajstopy uciskowe.

Wyroby te mają II lub wyższą klasę kompresji. Kompresjoterapia jest również istotnym elementem profilaktyki zespołu pozakrzepowego. Istnieją jednak przeciwwskazania do jej stosowania, jak np. zaawansowana choroba tętnic kończyn lub niewyrównana niewydolność serca.

Leczenie inwazyjne zakrzepicy (w ciężkich przypadkach)

Leczenie inwazyjne zakrzepicy stosowane jest w sytuacji, gdy standardowa terapia okazuje się nieskuteczna, jest przeciwwskazana lub gdy występuje wysokie ryzyko powikłań zagrażających życiu lub kończynie (np. w przypadku siniczego obrzęku bolesnego). Metody te są zatem rezerwowane dla ciężkich przypadków choroby.

Dostępne procedury inwazyjne to:

• tromboliza miejscowa – polega na wprowadzeniu leku fibrynolitycznego bezpośrednio do zakrzepu za pomocą cewnika,
• przezskórna trombektomia mechaniczna – mechaniczne usunięcie zakrzepu przy użyciu specjalistycznych cewników,
• embolektomia chirurgiczna – operacyjne usunięcie skrzepliny.

W wyjątkowych sytuacjach, aby zapobiec zatorowości płucnej, lekarze mogą zdecydować się na wszczepienie filtru do żyły głównej dolnej. Ryzykiem związanym z tymi procedurami są powikłania krwotoczne.

Możliwe powikłania i życie po zakrzepicy

Jakie są konsekwencje zakrzepicy? Do najpoważniejszych powikłań należy zatorowość płucna, która może być śmiertelna. Z kolei do najczęstszych długofalowych konsekwencji, które dotykają wielu pacjentów, można zaliczyć zespół pozakrzepowy.

Jest to forma przewlekłej niewydolności żylnej, która charakteryzuje się przewlekłym bólem, obrzękami i zmianami skórnymi, takimi jak przebarwienia. W zaawansowanych stadiach mogą pojawić się owrzodzenia żylne. Takie powikłania znacząco obniżają komfort życia, prowadząc do ograniczeń ruchowych i trudności w życiu zawodowym.

Po zakrzepicy zwiększa się także ryzyko jej nawrotów, co często wiąże się z koniecznością długotrwałej opieki medycznej i profilaktyki. Życie po przebytym epizodzie nie jest łatwe. Wymaga regularnego przyjmowania leków przeciwzakrzepowych i kontrolowania ich działania. Należy pamiętać, że stosowanie tych leków wiąże się z ryzykiem powikłań krwotocznych. Dodatkowo pacjenci często borykają się z problemami psychologicznymi, takimi jak lęk przed nawrotem choroby czy depresja, co wymaga wsparcia psychologicznego.

Profilaktyka zakrzepicy – co robić na co dzień?

Działania profilaktyczne powinny skupiać się na kilku obszarach. Regularna aktywność fizyczna to podstawa, ponieważ pobudza krążenie krwi. Szczególnie polecane są ćwiczenia angażujące mięśnie łydek, np. chodzenie, pływanie, jazda na rowerze, wspinanie się na palce.

Należy unikać długotrwałego siedzenia lub stania w jednej pozycji. Podczas długiej pracy czy podróży warto robić regularne przerwy – krótki spacer i ćwiczenia nóg pomogą utrzymać prawidłowy przepływ krwi. W czasie odpoczynku pomocne może być ułożenie nóg nieco wyżej, co ułatwia odpływ krwi żylnej.

Ważne jest również:

• utrzymanie prawidłowej masy ciała,
• stosowanie zdrowej diety ograniczającej produkty prozapalne,
• dbałość o odpowiednie nawodnienie organizmu,
• unikanie palenia tytoniu i nadmiernego spożycia alkoholu.

U osób z podwyższonym ryzykiem (np. podczas długich lotów samolotem) pomocne może być stosowanie pończoch uciskowych. W przypadku wysokiego ryzyka lekarz może zalecić profilaktyczne wdrożenie leków przeciwzakrzepowych.

Podsumowując

Zakrzepica to stan patologiczny, w którym w naczyniach krwionośnych tworzą się skrzepliny, prowadzące do częściowego lub całkowitego zablokowania przepływu krwi. Najczęściej występuje jako zakrzepica żył głębokich (ZŻG) w kończynach dolnych, ale może dotyczyć również innych obszarów ciała, takich jak jama brzuszna czy żyły powierzchowne. Zakrzepica stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia, dotykając rocznie 1-2 osoby na 1000, a jej częstość wzrasta wraz z wiekiem.

Głównym zagrożeniem związanym z zakrzepicą jest ryzyko poważnych powikłań, w tym zatorowości płucnej, która zagraża życiu, oraz zespołu pozakrzepowego, prowadzącego do przewlekłych obrzęków i owrzodzeń. Przyczyny zakrzepicy wynikają z interakcji trzech głównych czynników, opisanych w triadzie Virchowa: zaburzeń przepływu krwi, uszkodzeń ściany naczynia krwionośnego oraz zmian w składzie krwi prowadzących do nadkrzepliwości.

• Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) często objawia się bólem i obrzękiem kończyny, zaczerwienieniem skóry oraz tkliwością w miejscu zakrzepu.
• Zatorowość płucna, będąca powikłaniem zakrzepicy, charakteryzuje się nagłą dusznością, bólem w klatce piersiowej, kaszlem z krwią i szybkim biciem serca.
• Do głównych przyczyn zakrzepicy należą zaburzenia przepływu krwi, takie jak zastój żylny spowodowany długotrwałym unieruchomieniem lub niewydolnością zastawek żylnych.
• Uszkodzenie ściany naczynia krwionośnego, zwłaszcza śródbłonka, inicjuje procesy krzepnięcia, prowadząc do powstawania zakrzepów.
• Nadkrzepliwość, czyli zwiększona skłonność krwi do tworzenia zakrzepów, może wynikać z czynników wrodzonych, takich jak mutacje czynnika V Leiden, lub nabytych, np. w wyniku chorób nowotworowych czy stosowania antykoncepcji hormonalnej.
• Diagnostyka zakrzepicy obejmuje ultrasonografię Doppler, która ocenia przepływ krwi w naczyniach, oraz badanie stężenia D – dimerów we krwi.
• Leczenie zakrzepicy żylnej opiera się na farmakoterapii lekami przeciwkrzepliwymi, takimi jak heparyna i doustne antykoagulanty, wspomaganej kompresjoterapią.
• W ciężkich przypadkach zakrzepicy stosuje się leczenie inwazyjne, takie jak tromboliza miejscowa lub trombektomia mechaniczna, mające na celu usunięcie zakrzepu.
• Powikłaniem zakrzepicy może być zespół pozakrzepowy, objawiający się przewlekłym bólem, obrzękami i zmianami skórnymi, znacząco obniżającymi jakość życia.
• Profilaktyka zakrzepicy obejmuje regularną aktywność fizyczną, unikanie długotrwałego unieruchomienia, utrzymanie prawidłowej masy ciała i dbałość o odpowiednie nawodnienie.